目前，国际和国内的各大肝病指南一致推荐的抗乙肝病毒的口服药物有：恩替卡韦、富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦这三个药物。正如尺有所长、寸有所短，这三个一线的抗病毒药物也是各有优缺点，在临床使用的过程中需要我们根据患者的具体情况选择最适宜的药物。

　　这一天，一线的三个抗乙肝病毒巨头药物恩替卡韦、富马酸替诺福韦和富马酸丙酚替诺福韦聚在了一起。经过近20多年的激烈角逐，三个药物后来者居上，凭借自己的实力成功并列各大肝病指南排行榜冠军，将曾经不可一世的拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定三个药物干趴下了。

　　三巨头惺惺相惜、称兄道弟，举杯庆贺、踌躇满志，气氛很是热烈。

　　老大恩替卡韦，2004年出道，资历最老，自然也最是自命不凡，他得意地说：“我们恩替卡韦自出道以来，一直因为疗效好、副作用小、耐药率低而成为广大临床医生和患者的首选。”

　　老二富马酸替诺福韦2008年出道，也算是老江湖了，自然也不甘示弱：“大哥出道时间最长，自然名声在外。但是，您刚才说的这几个优点，我们也一样具备，也是我们兄弟几位成为患者首选的根本原因。除此之外，我们富马酸替诺福韦尚具有对于妊娠妈妈和胎儿的安全性，育龄期妇女可以使用，使用过程中可以正常怀孕，怀孕后无需停药，分娩后可以继续使用，用药情况下可以母乳喂养，不会影响新生儿的发育。乙肝爸爸当然也可以放心使用。”

　　老三丙酚替诺福韦是一颗新星，2016年出道，但是却也因为自己优越的性能而成为网红，他胸有成竹、自信满满：“向两位老前辈致敬！正是因为二位的卓越，才使得我们口服的核苷/酸类药物成为目前抗乙肝病毒药物中无法被替代的选择。我们丙酚替诺福韦的优点也一样，剂量小、疗效好、副作用小，目前尚未发现耐药情况，即使肾功能明显损伤的患者也可以不用减量。”

　　恩替卡韦倚老卖老，想打压一下新手的锐气，说话也就毫无顾忌，“二弟要是没有对肾功能损伤和低磷性骨质疏松的影响，三弟要是没有对血糖血脂升高的影响就堪称完美了。”

　　老二富马酸替诺福韦也不客气：“大哥也一样并非完美无缺，部分患者服用可能发生乳酸酸中毒。”

　　老三丙酚替诺福韦和老二富马酸替诺福韦都是替诺福韦酯类，属于真正的本家兄弟，自然凡事都向着自家人，声援老二道，“是啊，如果大哥完美无缺，我们也就不需要诞生了，不是吗？”

　　恩替卡韦道，“乳酸酸中毒，只是少部分患者出现，且程度轻微不影响使用。我们出道后10多年，仍然活跃在一线不被淘汰就已经充分地说明了问题。”

　　富马酸替诺福韦继续攻击恩替卡韦，“大哥的另外一个问题是需要空腹给药，胃肠道吸收才好，所以要求患者服药前后2小时都不能吃东西，这给患者服药造成不便，所以患者服药的依从性不好，漏服药物发生率高，影响疗效而且容易导致耐药，这也是临床医生最头痛的问题。我和三弟就不一样了，不受饮食影响，餐前、餐后或进餐过程中都可以服用，食物不影响我们的吸收。”

　　老大恩替卡韦有点恼怒，“瑕不掩瑜嘛！和我们卓越性能相比，这么一个无伤大雅的缺点，患者也不会介意。”

　　老二富马酸替诺福韦并不示弱，“大哥还存在的另外一个不容忽视的问题是，您和拉米夫定、替比夫定之间存在交叉耐药性，如果既往使用过这两个药物的病人，尤其是已经对这两个药物耐药情况下，服用恩替卡韦剂量需要翻倍，且很容易耐药，所以对于既往经治的患者，临床医生选择药物的时候还得考虑这个问题。我和老三就不存在这个问题了，拉米夫定、替比夫定或者阿德福韦酯耐药的情况下，照样可以选择我们，不会发生交叉耐药。”

　　老大恩替卡韦被俩兄弟接连批评，自然没有面子，于是反唇相讥，“二弟，你最致命的缺点是肾损伤、低磷性骨病，对于年龄大的伴有骨质疏松、或者曾经有骨折病史、有肾功能不全的患者或者有高危肾损伤风险的患者如糖尿病、高血压等患者，根本不适合使用。”

　　富马酸替诺福韦笑了笑，“大哥说得没有错，我们也并非十全十美。不过，我们造成的骨肾损伤风险发生率很低，绝大部分患者都可以放心地使用。”

　　丙酚替诺福韦也不失时机地夸自己一回，“两位老哥都很优秀，我们丙酚替诺福韦也不差。我们最大的优点是：剂量低，半衰期长，而且在血液中比较稳定，通过肾脏排泄的量比较少，所以安全性很高，可以充分地到达肝脏细胞中发挥作用，这也是我们为什么一上市就被各大指南推荐为一线抗乙肝病毒药物的原因。”

　　丙酚替诺福韦虽然上市时间短，但是其风头已经盖过了富马酸替诺福韦，让老二富马酸替诺福韦心中很不爽，所以富马酸替诺福韦带点醋意地把攻击的矛头对准了自己的本家，“三弟别忘了，我们俩做的头对头临床研究中，你会使部分患者的血糖、血脂升高，而我们恰恰相反，可以使部分患者的血糖和血脂有一定程度的下降。”

　　丙酚替诺福韦拱手地说，“大哥，那也只是对于少部分患者而言，而且升高后会不会给患者带来不良预后并不确定。”

　　三兄弟闹哄哄地吵了一通，分不出胜负。老大恩替卡韦挥挥手说，“我们大家别再争了，世界上没有完美的事物，虽然都是一线药物，但是我们也一样有或多或少这样那样的缺点，也正是因为我们各自有一些小缺点，我们彼此才能取长补短，彼此共存。如果我们其中的任何一位是完美无缺的，那我们另外的两位也就失去存在的价值了。大家想想是不是这么个理？”

　　富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦若有所思地点点头，向老大恩替卡韦拱手道，“是啊，我们需要珍惜自己的优点，但也需要正视自己的缺点，彼此间取长补短才能够团结互助打败我们共同的敌人——乙型肝炎病毒。”

　　三兄弟握手言和。

　　本文由深圳市第三人民医院肝病二科主任医师王方进行科学性把关。

　　“达医晓护”供稿

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