天津大学泰达医院 李青

一些患者因为出现水肿、乏力去看肾内科医生，一些人因为体检发现异常去看肾内科医生，但更多的肾脏病患者却不知道自己有肾脏病，长期忽视肾脏病的存在。

肾脏病早期没有不舒服的症状，可等出现不舒服时大多不是早期。不过，肾病隐藏的再深，一些检查也会让它“露出马脚”的。

经常体检，尤其是糖尿病、高血压、反复感染、高尿酸血症、老年人、自身免疫性疾病患者等肾脏病的高危人群，定期做肾脏病相关检查，肾病就可以早发现、早治疗，避免悲剧的发生。

那看是否有肾脏病要做哪些检查呢？怎么看懂检查报告呢？

一般来说，判断是否有肾脏病需要做三个层次的检查，患者只需了解第一层次的检查就足够了。

第一层次：也是最基本的检查，包括尿液检查、肾功能检查和肾脏彩超检查。

第二层次：估算或者ECT测肾小球滤过率、CT肾动脉造影、免疫相关指标检查等。

第三层次；肾穿、肾组织病理学检查。

一、尿液检查

包括尿常规检查、尿蛋白肌酐比值检查、尿蛋白定量检查和尿相差显微镜检查等。

尿常规检查主要是看有没有蛋白尿和血尿，当然，糖尿病人的尿常规检查还能发现是否有尿糖和尿酮体。

肾脏是人体的“滤过器”，正常肾脏的滤过膜只允许肌酐、尿素氮、尿酸等小分子的人体代谢废物以及多余的钾、钠、氯等电解质滤出并随尿排出体外，而血液中的红细胞以及蛋白质、脂肪等大分子物质不能通过滤过膜而留在血液中。

但是，当各种原因导致肾脏的滤过膜受损后，血液中的红细胞以及蛋白质就会通过受损的滤过膜漏到尿中形成血尿和蛋白尿。

所以说，蛋白尿和血尿是肾脏病早期而且明确的标志。

轻度的蛋白尿和血尿是感觉不到的，肉眼观察尿液也看不出问题，只有通过尿检才能发现。不过，大量蛋白尿，尿中一般会出现泡沫，严重者类似于“啤酒花”；而严重的血尿，尿液会变成洗肉水样甚至鲜血尿。

尿常规检查主要包括以下内容：

1、蛋白尿

尿常规检查中“蛋白”一项就是检查尿蛋白。

结果如果是（-），表示尿蛋白阴性，没有蛋白尿。

结果如果是（+），表示尿蛋白阳性，有尿蛋白。而且“+”越多，表示尿蛋白越严重。

但是，常规尿检不敏感，容易出现“假阴性”，也就是说，微量尿蛋白也显示尿蛋白阴性。

近些年开展的尿蛋白肌酐比值尤其是尿微量蛋白肌酐比值检查，是检查尿蛋白最敏感的指标，早期肾损伤，尿中仅有微量蛋白就能检测出来。也是取随机尿做标本，分别检测尿微量蛋白和尿肌酐，然后进行比值。

正常值：尿蛋白/尿肌酐＜30mg/g；

微量蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐30～300mg/g；

显性蛋白尿：尿蛋白/尿肌酐＞300mg/g。

尿微量蛋白肌酐比值是目前早期发现肾脏病最敏感的指标，也是近些年大力推广的尿蛋白检测方法。指南推荐糖尿病和高血压患者每年定期做该检测，以早期发现肾损伤。一旦升高，就意味着出现糖尿病肾病或者高血压性肾脏病。

如果尿常规检查发现“+”较多，还要做尿蛋白定量检查。

留24小时的尿液，测尿蛋白的含量，并由此计算出24小时的尿蛋白排泄量，正常值是尿蛋白定量不超过0.15g/24小时。

一般来说，尿蛋白定量的多少能反映肾脏病的严重程度，是诊断肾病综合征的金标准，也是判定病情和疗效的重要依据。

尿蛋白定量＞0.15g/24h为异常；

尿蛋白定量＜0.5g/24h为轻度蛋白尿；

尿蛋白定量0.5～3.5g/24h为中度蛋白尿；

尿蛋白定量＞3.5g/24h为大量蛋白尿。

尿蛋白定量的优点是能够量化，而且比较准确，是判断蛋白尿的金标准。缺点是操作比较麻烦，如果尿量提供的不准确直接影响检验结果。而且不太敏感，小量的蛋白尿可能测不出来。

2、血尿

血尿的定义是：尿沉渣做显微镜检查，如果显微镜下每高倍视野（HP）红细胞数＞3个就是血尿。

尿常规检查中还有一个“尿潜血”的指标，这是一个最容易“踩坑”的指标，许多人都是因为尿检发现“尿潜血”阳性来看诊的。

尿潜血阳性不等于血尿。如果不符合血尿的定义，无论尿潜血几个“+”都不是血尿。

一旦明确是血尿，还要追查红细胞从哪来，是来自于肾脏还是肾外？这就需要做“尿相差显微镜检查”。

尿相差镜检也是取尿沉渣做标本，观察红细胞的形态。

来自于肾脏的红细胞，由于经过肾小球滤过膜的挤压，红细胞往往失去正常的形态，变成环形、靶形、芽胞形或者皱缩，称畸形红细胞。

如果尿中红细胞大部分是畸形红细胞，畸形细胞数>60%，就可以认为红细胞来自于肾脏，称肾性血尿，常见于肾小球肾炎（尤其是IgA肾病）、高血压性肾脏病、紫癜性肾炎等各种肾病。

如果尿中红细胞形态大部分正常，畸形红细胞数小于60%，就意味着红细胞没有受到肾小球滤过膜的挤压而是来自于肾外，称肾外血尿。常见于尿路感染、肾和输尿管结石、肾结核、肾肿瘤、外伤等肾外疾病。

二、肾功能

肾功能指标主要包括血肌酐、尿素氮和血尿酸，其中关键指标是血肌酐。

血肌酐和尿素氮都是蛋白质的代谢废物，血尿酸是核酸（DNA）的代谢废物，三者都是肉食的代谢废物。

一般来说，人体内的蛋白质含量是相对固定的，饮食习惯的变化也不大，所以三者每天的产生量也是相对固定的。而三者基本上都是通过肾脏排出体外，肾脏的排泄能力直接影响着三者的血液含量。所以用三者的血液含量去推测肾功能。

血尿酸经过肾小球滤过后，肾小管还要重吸收和再分泌，所以影响血尿酸水平的因素很多。而血肌酐经过肾小球滤过后，肾小管不会重吸收和再分泌，肾小球的滤过能力（也就是肾功能）直接影响血肌酐水平。

1、血肌酐

如果肾功能正常，即使每天产生的肌酐比较多，肾脏也会将其排出体外，将血肌酐值维持在正常水平。如果肾功能下降，即使正常产生的血肌酐，甚至减少肉食摄入，血肌酐产生的较少，肾脏也不能将其有效的排出体外，血肌酐会升高。

一般来说，血肌酐升高就意味着肾功能下降。

血肌酐升高一点都表示肾功能不正常，甚至老年人血肌酐正常，肾功能可能都已经下降了，下面在肾小球滤过率内容中会讲到这一点。

2、胱抑素C

胱抑素C全称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，1985年首次报道可作为评估肾功能的指标，不过，只是近些年才逐渐被临床广泛采用。

胱抑素C是一种小分子的蛋白质，主要存在于血液中。生成速度稳定，生成量与性别、年龄、肌肉量无关，不易受其他因素影响。

肾脏是唯一的排泄器官，经肾小球滤过后不再被肾小管重吸收，其他的病理因素对其排泄的影响也不大。因此，胱抑素C含量被认为是一个评估肾功能的理想指标。

三、肾脏彩超

肾脏像一对竖立的蚕豆，左右相对位于腰部。一般正常人肾脏长10cm，肾皮质（其中主要是肾小球）厚1.5cm。

如果肾脏增大，见于肾脏水肿、糖尿病早期、多囊肾或者肾囊肿等；

如果肾脏小于9cm，或者肾皮质变薄（小于1.3cm），见于各种慢性肾脏病中晚期，此时大多数肾小球硬化，血肌酐升高，中重度肾功能衰竭。

如果两侧肾脏大小相差超过1～1.5cm，那缩小的那一侧肾脏萎缩了，多见于一侧肾动脉狭窄、先天肾发育不良等。

先天肾发育不良，一侧肾脏小，而对侧肾脏代偿性增大。而肾动脉狭窄，尤其是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，肾脏缺血萎缩，缺血的一侧肾脏明显缩小，而对侧肾脏正常或者也轻度缩小。

肾脏彩超检查还可以发现是否存在先天性肾发育不良、肾囊肿、肾肿瘤、肾和输尿管结石等。

肾脏CT检查分辨率更高，但费用也高，所以不如肾脏彩超普及。

三、肾小球滤过率

上面提到了血肌酐是判断肾功能的指标。但是，血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。

比如说，一个老年人，肌肉萎缩，代谢减慢，饭量也下降，每天肌酐的产生量并不多，即使肾功能明显下降了，血肌酐值都不会太高。而一个健身，尤其是同时服用“增肌”产品的年轻人，每天产生大量的肌酐，肾功能正常可能血肌酐也会轻度升高。

所以说，老年人血肌酐正常，并不等于肾功能正常；而年轻人血肌酐轻度升高，未必肾功能下降，但长期过度健身、增肌，肾功能可能不保。

所以，专业上评估肾功能，主要看肾小球滤过率。

肾小球滤过率（GFR）也是对肾脏病严重程度进行分期的唯一标准，我们说的慢性肾脏病（CKD）几期，就是用肾小球滤过率来划分的。

CKD1期：GFR>90ml/min（肾功能正常）；

CKD2期：GFR 60-89ml/min；

CKD3期：GFR 30-59ml/min；

CKD4期：GFR 15-29ml/min，也就是通俗说的重度肾衰；

CKD5期：GFR <15ml/min，或已经透析者，也就是通俗说的尿毒症。

获得肾小球滤过率有两种方法：

1、计算法：根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率（eGFR）。电脑或者手机都有现成的计算公式，不用硬记，把指标直接录入就能得出结果。

近年来KDIGO等提出使用基于血肌酐与胱抑素C的eGFR 计算公式如CKD-EPI公式去估算肾小球滤过率。

2、机器测定：目前最常用的是用ECT做肾功能显像，一是准确，被视为判定肾功能的金标准；二是可以分别测定两个肾脏各自的肾功能。

四、CT肾动脉造影

如果发现一侧肾萎缩，或者有冠状动脉狭窄以及全身多处动脉狭窄，或者其他证据怀疑有肾动脉狭窄者，可以做CT肾动脉造影，方法和CT冠状动脉造影类似。

CT肾动脉造影可以判断是否有肾动脉狭窄以及狭窄的程度，决定是否采取肾动脉支架治疗等治疗措施。

五、免疫相关指标检查

肾脏特别容易受到自身免疫系统的攻击发生损伤，而常见的自身免疫性疾病比如系统性红斑狼疮、系统性小血管炎、风湿性和类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等，都会导致肾损害。所以，发现蛋白尿后，都要做抗磷脂酶A2受体抗体、风湿三项、自身抗体、免疫球蛋白、ANCA、血沉等检查，以明确原因，鉴别诊断。

六、肾组织病理学检查

对尿蛋白定量超过1g/24小时，或者怀疑糖尿病人同时有非糖尿病肾病的存在，或者不明原因的肾损害等，为了明确诊断、确定病因、决定治疗措施及判定预后等，都要肾穿做肾组织病理学检查，包括光学显微镜检查、免疫荧光显微镜检查和电子显微镜检查等。

肾组织病理学检查是诊断肾脏病的金标准。

尽管肾穿对明确肾病诊断、决定治疗方案、评估预后等有“一锤定音”的作用，但肾穿最大的阻力来自于患者的误解，比如担心疼痛、担心肾损伤等。

疼痛，仅仅是打局麻药时那一针的疼痛。

两个肾脏一共有200～240万个肾小球，肾穿一般取出30个左右的肾小球。30个对200多万而言，如同大海取水，是不会影响大海容量的，也如同抽血检查不会引起低血压和贫血一样。

许多尿毒症患者并没有做过肾穿，也发生了尿毒症，也充分说明疾病对肾脏的损伤，每天“灭掉”的肾小球何止30个甚至3000个。

对肾脏病而言，早发现，早确诊，精准治疗，是避免肾脏病加重最有效的措施。



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